人の死

 富山県射水市民病院で医師がターミナルの患者の人工呼吸器を外すという事件が起きました。この事件には、まだ生きている患者の生命維持装置を外すのは「殺人」である。いや、回復する見込みのない患者に苦痛を強いる生命維持装置を外すのは「尊厳死」である。といった、人の「死」をどのように捉えるかという問題が深層にあります。「死」に関する議論は臓器移植を可能にしようというなかで、「脳死は人の死か」という問題で議論されました。記憶が曖昧なので、その時の論点を整理することは出来ませんが、結局のところ、「脳死を人の死と認めなくては臓器移植に道を開けない」という結論ありきの議論に終始し、人の死に「点としての死」という印象を植え付け、死を「手続き上の問題」にしてしまったのでした。
 
 「脳死を人の死」とするには、先ず、生前に本人が臓器提供をする意志を有している。すなわち、「脳死」と思われるような状況に陥ったときに、自分の死を「脳死判定基準」に即して定義しても構わないという意志を有していることが前提になります。そして家族による本人の意志の尊重と、生命維持装置によりまだ心臓が拍動している時に生命維持装置を外すことに同意していることが前提になります。その上で、「脳死判定基準」に即して患者が「脳死」であると診断して、生命維持装置を外すことが可能になります。そして大前提として、 自らの臓器を臓器移植に提供する意志がある時のみに適応されるのです。

 このように法的に「脳死を人の死」であると定義するには、様々な基準をクリアしなくてはならず、適応には厳密さを期すべきことは言うまでもありません。しかし法的に死を定義するということは、死を「点」で評価するということにほかなりません。ところが、実際の「死」は「連続性」の中に存在します。現在話題に上っている「尊厳死」はまさに「連続性の中に存在する死」として「死」を捉えて初めて意味をなすものなのです。

 尊厳死協会によると、尊厳死とは患者が「不治かつ末期」になったとき、自分の意思で延命治療をやめてもらい安らかに、人間らしい死をとげること。それを叶えるためには、尊厳死を望む意志(リビング・ウィル)を ・不治かつ末期になった場合、無意味な延命措置を拒否する。・苦痛を最大限に和らげる治療をしてほしい。・植物状態に陥った場合、生命維持措置をとりやめてください。という意志を医療者に提示することが大切であると述べています。

 例えば、急性心筋梗塞による急性心不全を来した際、人工呼吸器管理することは珍しくありません。治療が奏効して人工呼吸器から離脱出来る場合はいいのですが、中には心不全が改善せず長期にわたり人工呼吸器から離脱出来ず肺炎を併発して亡くなる方がいます。この場合どこに延命治療と尊厳死の線を引いたらいいのでしょうか。
 例えば、白血病の患者さんは周期的に抗がん剤を投与して再発予防を行います。感染予防に努めても、治療中に肺炎や敗血症といった致命的な感染症に見舞われることがあります。一時的に人工呼吸器の助けを借りて感染症をコントロール出来たら、再発さえなければまたもとの生活を送ることが可能になります。しかし、治療が奏効せずに感染症に負けてしまうこともしばしばあります。この場合もどこに延命治療と尊厳死の線が引けるのでしょうか。
 例えば、癌が再発した患者さん。確かに再発により治療が難しくなります。抗がん剤によりもう一度完治を目指そうとすると、抗がん剤の副作用で予後や生活の質が著しく損なわれることもあります。しかし癌の勢いを殺ぐ目的で抗がん剤を用いることもあり、これは患者の生活の質を高めたり、安堵感に繋がったりすることがあります。また、多くの患者は抗がん剤治療を望まれることが殆どなのです。終末期の患者は疼痛以外にも精神的にも肉体的にも様々な症状を呈します。急変することも珍しくありません。急変は癌の進行そのものによるものなのか、感染症などの癌以外の病態を考える必要があるかもしれません。急変時にどのような対応をするべきなのか、その時の状況により難しい判断を医療者だけでなく患者や家族も迫られます。

 どこからが不治で、どこからが末期で、何が延命治療で何が尊厳死なのか、患者の見識、医療者の見識、その時の病態、患者や家族と医療者が培ってきた関係性など様々な要素によりそれらは個々の事例毎に違い、同一の事例であっても局面毎に変化するものなのです。

 確かに今回の事件は法的には手続きに瑕疵があったと思います。しかし、この連続性の中に死を捉えると、どこに「手続きとしての死」を介入させていいのかという非常にデリケートな問題もはらんでいます。この一件から私たちは、「死」を忌み嫌うものとして遠ざけず、誰もが避けることの出来ない問題として、容易には「生と死」の線を引くことが出来ないというリアリティーを持って、「死」についてもっと多くを考えなくてはいけないのだと思います。
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by pantherH | 2006-03-31 01:00 | 社会
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